상해보험/장애보험 Worker’s Compensation Insurance /Disability Insurance

든든한 안전 지킴이

직장상해란 직원들이 일하시는 직장에서 업무중 사고를 당하는 경우를 말합니다. 일하시는 공간, 즉 사무실이나 공사장, 공장등이나 출장, 운전중 당하는 사고들을 총칭합니다. 법적으로 고용주는 직원을 위하여 직장상해보험을 들게 되어 있습니다.종업원이 근무 중에 발생한 부상이나 직업병 혹은 사망에 대하여 보험회사가 고용주를 대신해 치료비, Income, 혹은 유가족에게 보상금을 지급해 주는 보험으로 종업원 숫자에 관계없이 파트타임 풀타임 관계없이 종업원을 고용한 업체는 반드시 가입해야 하는 강제성 가진 보험입니다. 만일 보험을 가입하지 않은 상태에서 사고가 발생하거나 적발될 경우 벌금, 경고, 영업정지 등 법적 제지를 받게 됩니다. 저희 신석호 합동 회계법인에선 다년간 경험의 전문가들이 권리와 안전을 되찾아 드립니다.

보험 일반

종업원 상해보험 (Workers Compensation Insurance)은 대부분의 사업주가 가입하고 있는 보험으로 사업주의 과실 유무와 상관없이 업무상으로 발생한 종업원의 상해사고에 대한 의료비 및 보수상실에 대해 보상을 하며 종업원을 한 사람이라도 고용하고 있는 경우에는 동 보험을 가입하도록 법으로 강제하고 있습니다. 하지만 보험가입 못지 않게 중요한 것이 바로 사고에 따른 신속한 조치와 보험사에 사고접수를 통한 보험으로부터의 보상절차와 내용입니다.
종업원이 상해를 입었을 경우 우선 응급처치를 하고 필요시 인근 병원으로 후송하여 치료를 받게 하여야 합니다.
사업주는 보험사로부터 받은 종업원 상해보험 클레임 폼 (Workers’ Compensation Claim Form – DWC1)을 24시간 이내에 종업원에게 작성하여 날인하게 하여 이를 보험사에 보내야 합니다. 또한 사고일로부터 5일 이내에는 사업주의 종업원 상해사고 리포트 (Employer’s Report of Occupational Injury or Illness – Form5020)를 정확히 작성하여 보험사로 보내야 합니다. 그러면 보험사는 동 리포트를 근간으로 하여 신속하고 정확한 클레임 서비스를 진행하게 됩니다. 사업주는 이와는 별도로 노동청 산하 OSHA(Occupational Safety and Health Administration)의 규정에 따라 업무와 관련된 종업원 상해사고시에는 OSHA 300 Log을 작성하여 보관하는 것 또한 잊지 말아야 합니다. 상해사고의 치료는 각 보험사에서 관리하고 있는 의료 네트워크(Medical Provider Network -MPN)를 사용하도록 되어 있으며 네트워크에 포함되어 있는 의료기관들은 보험회사에서 구성하여 주 상해보험국에서 인가한 전문의들의 네트워크로써 각 직장의 상해사고에 대한 전문가들과 일반 의료 전문가들로 구성이 되어 있어 다양한 경우의 치료가 가능하도록 되어 있습니다. 반드시 현재 가입하고 있는 보험회사가 제공하는 의료 네트워크를 확인하여 사업장과 가까운 의료기관을 지정하여 이용하는 것도 좋은 방법입니다. 이러한 네트워크의 활용은 전문적인 치료와 더불어 치료비용도 합리적으로 되어 있어 네트워크에 가입되어 있지 않은 의료기관을 사용하는 것에 비하여 의료 비용의 최적화를 기할 수 있습니다.
종업원 상해보험은 사고와 관련된 모든 비용을 보험사에서 지급하기는 하지만 이러한 모든 비용이 보험계약자의 보험사고 이력으로 남아 향후 보험료 산정에 중요한 요인으로 작용하기 때문에 불필요한 비용을 최대한 줄이는 것 또한 중요합니다. 여기에서 줄인다는 것은 상해에 따른 의료비용을 지출하지 않는다는 것이 아니라 치료가 지연되어 생긴 불필요한 지출이나 치료가 남용되는 것을 방지하는 것이라는 차원에서 이해되어여야 합니다. 신속한 상해사고 보고는 보험사의 상해보험 전문가가 빠른 시일내에 사고 처리에관련하게 되어 효과적이고 신속 정확한 치료가 가능하며 종업원은 신속히 어려움에서 벗어날 수 있고 사업주는 빠른 시일내에 생산성을 회복할 수 있게 되는 것입니다.

기본 원칙

일반적인 책임과 관련된 타인에 끼친 상해는 관련인의 부주의 또는 실책으로 책임을 논할 수 있습니다. 그러나 종업원 상해보험의 법령에는 이런 원칙이 예외가 됩니다. 즉, 근무 중에 비롯된 원인 및 잘잘못을 가리지 않는 상태에서 종업원의 상해, 부상 또는 사망의 경우는 고용인 또는 고용 회사의 책임으로 돌립니다. 따라서 상해의 정도, 기간에 따라 종업원에게 부여되는 보상 내용은 그대로 받아들여야 합니다.
피해를 입은 종업원에게 지급되는 보상금은 법적 소송을 통해서 얻을 수 있는 보상금에 비해 상당히 적을 수 있음으로 부분적인 보상금이라 할 수 있습니다. 그러나 상해보험에서 받는 보상금은 발생된 모든 내용에 최종 합의되는 사항으로 처리가 됨으로, 종업원은 이 보상금을 받은 후에 또 다른 법적 소송의 권한을 포기하게 됩니다.
보상금을 받는 종업원의 가능한 오랜 기간에 걸친 혜택을 위해 일반적으로 보상금은 일시불이 아닌 장기간에 걸쳐 지불하는 정기적인 보상금의 형태로 지불합니다. 이는 피해를입은 종업원의 무분별한 또는 무책임한 낭비로 인해 비롯될 수 있는 폐단을 미연에 방지하기 위함이기도 합니다.
다른 여는 책임보험의 경비 산출 방식과 달리, 종업원 상해보험에 소여되는 경비는 종업원에게 따로 부과가 되지 않습니다. 고용주 측에선 반드시 보험료를 지불하여야 하고, 법령화된 내용대로 보상금을 지불하여야 합니다. 그러므로 고용주의 입장에서는 이에 소요되는 경비를 미리 추정하여 상품 제조비용에 일부로 감안하여 또는 서비스업에 적용되는 경비에 일부로 포함하여 소비자 또는 고객에게 이 비용을 부담케 할 수 있다고 봅니다.
모든 고용주 또는 비지네스 운영주는 종업원을 고용하는 한, 의무적으로 종업원 상해보험을 가입하여야 합니다. 만일 이런 사항을 불이행 하였을 경우, 현재 44개주에는 벌 금(25불에서 5 만불까지), 구금 또는 양쪽의 내용이 적용된다. 일부 주에서는 법적으로 영업을 중지 또는 금지할 수 있습니다.

보상의 종류

Medical Benefit (치료비 보상)

이 보상 내용은 상해보상액의 40%에 해당되는 의사 진료비, 병원비 및 그 외 치료비를 보상합니다. 주마다 이 비용에 해당되는 경비의 효과적인 관리를 위해 비용 지출한계를 대부분 미리 설정하고 있습니다.

Disability Benefit (불구시 보상)

취업불능의 상태인 불구 (disability) 시에 주급 보상 의 경우, 해당 종업원은 주급의 66 2/3 % 를 받게 됩니다. 일시적인 불구의 경우는 3일 (waiting period) 이후 부터 주당 최고 448불, 최소 126불이 보상 가능하며, 영구적인 불구의 경우는 최고 198불까지 보상됩니다.

Survivors’ Death Benefit (유가족 사망 보상)

장례비 및 기타 사망시의 보상금으로 장례비의 경우는 5천불, 유가족에 대한 보상금으로 자녀가 없을 경우에는 115,000불, 자녀수에 따라 150,000불까지 보상이 가능합니다.

Rehabilitation Benefit (재활 교육)

모든 주에서 재활 혜택을 제공하며, 재활시 소여되는 치료, 직업교육, 휠체어 같은 의료기구, 제반 여행경비 및 지출비가 포함됩니다.

고용주의 Claim 방법

1. Employee’s Claim Form (DWC) 을 고용인 및 고용주가 같이 작성하여 1매는 고용인이, 1매는 보험회사로 제출합니다.

2. Employer’s Report of Occupational Injury or Illness (Form 5020) 양식을 고용주가 작성하여 2장을 보험회사 또는 Agent에 5일 이내 제출 하여야 합니다.

3. 의사 및 병원 선택은 고용인의 자유 선택이나, 보험 회사에서 추천하는 의사 또는 병원을 사용함으로 경비를 절약할 수 있습니다.

subcontractor를 고용했을 경우 주의사항

직원 상해보험을 가입할 경우에 생각하지 못한 보험료를 납부하는 경우에 곤란을 겪을 수 가있습니다. 대표적인 것이 하도급원체(subcontractor)를 쓸 경우 꼭 그회사가 직원상해 보험에 가입되어있느지를 확인을 해야 합니다. Certificate of Insurance를 하도급 업체에 요청을 하면 그 서류에 어떤보험이 어느정도의 커버리지로 되어있는지를 확인 할 수 있습니다. 하도급업체가 직원상해보험이 없으면 하도급업체에 지급한 금액만큼을 원도급업체(Contractor)가 직원 상해보험 회사에 지불을 해야합니다. 1년후 Audit(회계감사)을 할 경우에 하도급업체에 지불한 금액이 얼마인지, 직원상해보험은 그회사가 가지고 있는지에 대한 증빙서류를 꼭 준비해 두셔야합니다.

기타 알아두어야 할 종업원 상해보험 내용

1. 종업원 상해보험은 증서에 명시된 주에서만 보험 혜택이 주어집니다.

2. 불법적으로 고용한 종업원도 종업원 상해보험에서 유사시 보상을 받을 수 있다. 그러나 그로 인해 발생된 고용주에 대한 벌금 따위는 보상되지 않습니다.

3. 외국에 나가서 일하는 직원의 경우도 보험 회사에 ‘Foreign Coverage Endorse-ment’를 미리 요청하여 첨가한 후, 유사시 보상을 받을 수 있습니다.

4. 종업원 상해보험은 ‘Audit Policy’즉, 보험료의 최종 산정이 지난 1년동안 지급된 종업원 에 대한 급료 (payroll) 총액에 따라 변동됩니다. 1년 후의 정확한 급료를 미리 알 수 없음으로 지불 예상을 한 급료의 총액에 해당되는 보험료를 지불한뒤, 1년 후 정확한 급료를 산출한 보고서를 토대로 급료가 많아졌으면 보험료를 더 지불하여야 하고, 급료가 적어졌을 경우에는 보험료의 일부반환 (refund)도 받게 됩니다.

5. 지난 90일 동안 52시간의 근무를 하였거나, 100 불 이상의 급료를 받는 모든 종업원은 법에 따라 반드시 상해보험의 보상을 받을 수 있음으로 해당되는 거의 모든 part-time 직원까지도 포함이 됩니다.

6. General Contractor의 경우 하청을 주는 업체로부터 종업원 상해보험의 증서를 계약시 요구할 수 있습니다. 주법상 이 서류를 받지 못하거나 하청업자가 보험이 없었을 경우 발생된 피해보상은General Contractor가 책임을 가져야 하며, 또한 하청업자의 급료 (payroll) 에 대한 보험료까지 본인의 의사와 상관없이 모두 부담을 해야할 경우도 있습니다.

7. 보험회사는 보험 가입이 된 비지네스에 대한 실제적인 조사 (inspection) 를 수시로 할 수 있습니다. 보험료 산출과 추정되는 손해 발셍여부(Loss Control) 의 목적으로 급료장부 (payroll record)을 요구하여 조사할 수 있습니다. 이 경우는 안전에 대한 검사는 아님으로 근무장소의 안전도, 위생환경 및 법에 저촉을 받는 여부와는 무관합니다.

8. 일반적으로 보험료는 Job Classification (비지네스 종목) Manual Rate (비지네스 종목에 따른 비율) 에 따라 산출이 되며, 보험회사는 여기에 대한 근간의 기록을 보유하고 있습니다. 비지네스 종목에 따라 보험회사마다 보험율이 정해져 있으며, 위험도가 높은 (예를 들어 건축 또는 지붕설치 공사자등) 직업에 높은 비율이 적용되고, 위험도가 낮은 직종 (예, 사무직)에는 낮은 비율을 적용합니다. 기본 보혐료는 100불당 그 직종의 해당 비율 (manual rate) 을 곱한 숫자로 결정됩니다.

9. Payroll record 의 사항으로는 gross wages (총급료 지불금), salaries (월급), commissions (코미션), bonuses (보너스), vacation (휴가비), holiday & sick pay, overtime pay (과외 수당) 등의 기록이 명시가 되어야 합니다. 이 기록에는 일반적으로 지급하는 시간 (초과 지급급료)이 넘는 부분에 대해서는 보고하지 않습니다. 예를 들면 하루 8시간에 시간당 급여가 10불이고, 8시간이 넘는 부분에 대해서는 시간당 15불을 받는 경우, overtime 에 대한 초과 급여인 시간당 5불은 payroll 기록에서 제외됩니다.

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